2021年7月13日21时40分左右，舟山市新城海宇船舶修造服务队在舟山隆昇船业有限公司1#码头东二档“安拉”轮甲板区域进行蒸汽管安装作业时，一名管系安装工不慎从管子上坠落并被掉落的蒸汽管砸中胸部，经送往舟山医院抢救无效死亡，直接经济损失190余万元，主要为事故赔偿费用和医疗费用。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市经信局和新城管委会应急局派员组成，邀请市检察院派员参加的事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故有关情况
（一）事故发生经过和救援情况。
1.事故发生经过。2021年7月13日晚上，舟山市新城海宇船舶修造服务队（以下简称海宇船舶施工队）现场带班刘某安排蒋某某、蒋某某、陈某某、颜某某等四人到舟山隆昇船业有限公司（以下简称隆昇船业）1#码头东二档“安拉”轮甲板进行蒸汽管维修作业。21时40分左右，蒋某某等人将一根3.3米、重量约79公斤的蒸汽管抬至№5货油舱甲板消防管上方准备安装，蒋某某站在水管上方，手扶在消防管上，蒋某某和陈某某、颜某某分别站在两端协助蒋某某。蒋某某在调整安装的管系时，不慎从水管中滑倒，坠落到甲板纵骨上。
2.事故救援情况。事故发生后，现场作业人员立即拨打120电话并向隆昇船业安环部及工程部报告。同时，将伤者蒋某某被送往舟山医院进行救治，于当日23时45分左右，经抢救无效死亡。
3.事故报告情况。事故发生后，隆昇船业于22时30分将事故情况报告新城管委会，新城管委会立即报告市应急局。
（二）事故单位情况。
单位名称：舟山市新城海宇船舶修造服务队
单位注册地址：舟山市定海区临城街道桃湾新村二区68幢一单元502室
统一社会信用代码：92330901MA28KNMJ5D
成立时间：2014年12月5日
法定代表人：王某
实际负责人：任某某
公司类型：个体工商户
2021年7月8日，隆昇船业与海宇船舶施工队签订“安拉”轮修理工程承包协议，隆昇船业将修理船舶“安拉”轮的管系工程发包给海宇船舶施工队进行施工。
根据隆昇船业提供的派工单显示，海宇船舶施工队承包的工程项目为主甲板主蒸汽进气管部分破损换新、主蒸汽管旧管全部割除共6路、新排一路回气总管。现场负责人为刘某，开工日期为7月10日。蒋某某、颜某某等人均为刘某直接从社会上临时招聘人员，蒋某某为管系安装工，颜某某、蒋某某、陈某某为辅助工，协助蒋某某进行管系安装作业。
（三）涉事工程项目情况。
2021年7月5日，隆昇船业与Thousand Sunny Limited签订船舶修理合同，船舶于2021年7月8日进入隆昇船业，预定修理周期为12天，合同期为2021年7月8日起到2021年7月21日止，本次修理的主要工程项目为甲板蒸汽管、空气管系、淡水管、货舱泵头、透气帽等维修工程项目。
（四）事故现场勘查情况。
1.现场情况。事故发生于舟山隆昇船业有限公司1#码头东二档“安拉”轮№5货油舱右甲板中间管廊处。现场甲板上有纵向纵骨，纵骨离甲板高度约30cm，在船舶甲板正中央位置是输油、输气、消防等管道，在管道上方有贯穿船头到船尾的走廊通道，在№5货油舱右甲板位置拉设有安全警戒线，在管廊下方第二及第三根纵骨之间有一根倾斜放置的蒸汽管，第三及第四根纵骨之间有一个安全帽，在甲板上有一滩已经凝固的血迹，一盒螺丝。
2.作业位置情况。事发时死者站在距离甲板1.5米位置的水管上，手扶在消防管上，消防管距离甲板高度约为2.25米，另外三人分别站在管廊两侧。
3.预装管系情况。预装的管系为蒸汽管，管系长3.3米，长外径140毫米，壁厚7毫米，重量约79公斤，预装高度约为1.75米。
4.船舶情况。船舶名为LADY ELLA，中文名为：安拉，船舶登记号：9252436，船舶类型为：散装化学品船，总吨：27512，载重吨：44999，船舶长度：182.5米，船舶型宽：32.2米，船舶型深：17.5米。
5.死者位置情况。据事故现场其他三人讲述，蒋某某站在高1.5米的水管上调整蒸汽管方位，突然滑倒坠落到甲板上，在坠落位置面部朝上，头部朝船右侧，后背在一根凸起的甲板加强纵骨上，坠落的同时，伤者顺势用手抓住预安装的蒸汽管将其拽下，摔倒后蒸汽管砸在伤者胸口位置。
（五）死亡人员情况。
蒋某某，男，30岁，汉族，安徽巢湖人，2021年7月8日由刘沛临时招聘，未与海宇船舶施工队签订劳动合同。
（六）直接经济损失情况。
直接经济损失190余万元，主要为事故赔偿费用、医疗费用和处理事故的事务性费用等。
二、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因。
海宇船舶施工队管系安装工蒋某某安全意识淡薄，对施工现场的安全风险辨识不充分，站在水管上搬运安装蒸汽管系时，未采取安全辅助防护措施。
（二）间接原因。
1.海宇船舶施工队负责人任某某，对施工作业人员安全教育不到位，对施工现场安全检查不力，未及时消除施工现场安全事故隐患。
2.海宇船舶施工队现场负责人刘某，对施工人员安全交底不到位，对施工作业人员安全教育培训不到位，对作业现场安全隐患排查不到位。
3.海宇船舶施工队，对施工作业人员安全教育培训不到位，对施工现场安全检查不力，未及时消除工人站在管系上施工作业未采取安全辅助防护措施等安全事故隐患。
（三）事故性质认定。
事故调查组调查认定，舟山市新城海宇船舶修造服务队“7.13”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和处理建议
1.蒋某某。管系安装工，在存在安全风险区域进行作业时，未采取安全辅助防护措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》和《浙江省安全生产条例》等有关规定，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
2.任某某。海宇船舶施工队负责人，对施工作业人员安全教育不到位，对施工现场安全检查不力，未及时消除施工现场安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的有关规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
3.海宇船舶施工队。对施工作业人员安全教育培训不到位，对施工现场存在的事故隐患未及时消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”及第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的有关规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
4.刘某。海宇船舶施工队现场负责人，对施工现场作业人员安全交底不到位，对施工现场安全检查不力，作业人员登高作业未采取安全辅助防护设施，其行为违反了隆昇船厂《铜工安全操作规程》的相关规定，对事故的发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
四、事故防范与整改措施建议
为吸取事故教训，进一步做好今后的安全生产工作，提出如下防范措施和建议：
（一）舟山市新城海宇船舶修造服务队。要进一步提高对安全生产工作的认识，增强法制观念，建立健全安全生产责任制及各项规章制度，要强化从业人员的安全培训教育和安全技术交底，切实提高工人安全意识。要强化施工作业现场安全管理，要严格督促工人遵守各项规章制度，施工作业时按照作业安全规程进行施工作业，严禁违章作业避免发生生产安全事故。同时，组织人员对企业所有在施工项目进行拉网式排查，及时消除事故隐患。
（二）舟山隆昇船业有限公司。要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训。进一步落实统一协调、管理责任，要加强对外协施工单位的有效管理，落实施工现场安全技术措施和安全防护措施。有效开展隐患排查治理工作，及时纠正各类违法违章行为，确保企业生产安全。开展一次全面的事故隐患大排查，进一步完善各项规章制度和操作规程，强化作业现场的安全管理，坚决做到“先安全、后施工，不安全、不施工”。
（三）新城管委会。要认真落实属地监管责任，扎实开展安全生产大检查活动，加大对辖区企业安全生产监督、检查和指导力度，督促生产经营单位做好隐患排查治理等工作，预防和遏制各类生产安全事故发生。