2021年5月21日19时04分左右，舟山普陀长宏船舶修造有限公司3#坞内“华江2”轮进行锚链下放作业时砸中船坞底正在冲洗作业的高空作业车伸缩臂，伸缩臂受到冲击后反弹，高空作业车内两名作业人员被甩出后坠地身亡，直接经济损失约320万元，主要为事故赔偿费用和医疗费用。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府作出了提级调查的决定，并批准成立了由市应急局、市公安局、市经信局、市总工会、普陀区应急局组成的“5.21”物体打击一般事故调查组，调查组邀请市检察院人员参加了此次事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

事故调查组调查认定，舟山普陀长宏船舶修造有限公司“5.21”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故发生经过

2021年5月21日上午，普陀长宏公司承接修理船舶“华江2”轮散货船进3#船坞。19时04分，普陀长宏公司鑫锐公司现场监护人员周X在“华江2”轮船艏甲板负责监护指挥，船员李XX负责操作锚机，在操作船艏左侧锚机下放锚链作业时，锚链突然高速下落，砸到船头左侧坞底正在进行冲洗作业的高空作业车第二节伸缩臂，伸缩臂受到冲击后反弹，车斗内两名作业人员因系在身上的安全带断裂而被甩出坠地。事故发生后，现场人员第一时间拨打120救护电话将两名伤者送往舟山医院抢救，21时35分，两名伤者经抢救无效死亡。

二、事故直接原因

1.船方船员李XX未按照《锚链操作规程》规定的“先通电、再合上离合、打开止链器、再松刹车盘”操作顺序，在没有合上离合器的情况下指示任XX打开止链器，并由其本人拧松刹车，这一操作失误导致锚链在没有机械带动的情况下直接坠落并砸中高空作业车伸缩臂，这是导致该事故直接原因。

2.锚链下放现场监护人员未及时将锚链下方的作业人员和设备清场，致使英帆公司左侧外板冲洗作业人员与锚链下放形成交叉作业，且《锚链收放作业审批证书》所确定的“在锚链下方20米范围内人员设备全部撤离，警戒线拉设到位”等四项安全措施现场无一条落实，这是导致该事故直接原因。

三、事故间接原因

1.普陀长宏公司安全生产主体责任不落实。（1）锚链下放作业涉及普陀长宏、鑫锐公司、英帆公司及“华江2”轮等多家生产经营单位，在同一立体交叉场所内从事生产作业活动。普陀长宏公司作为船舶修理业务承修单位，虽明确了各单位安全生产管理职责和相关安全措施，但未指派专职管理人员开展协调和监督检查，致使《锚链收放作业审批证书》所确定的“在锚链下方20米范围内人员设备全部撤离，警戒线拉设到位”等四项安全措施现场无一条落实。（2）普陀长宏公司总经理戴XX督促检查安全生产工作不力。仅仅对一般性作业场所开展过几次检查，从未对危险作业现场开展检查，对企业日常生产部分危险作业审批中存在的“未验先批”、“未批先做”等严重管理隐患未能发现并加以消除。

2.鑫锐公司安全生产教育培训不到位。鑫锐公司未对首次从事监护工作的周XX进行新岗位安全生产教育培训，周XX不懂得本岗位所必须的安全生产知识，不了解监护不力可能产生的严重后果。鑫锐公司虽然提供了周X的“三级”教育培训资料，但周X显然不懂得放锚作业监护员岗位所必须的安全生产知识，特别是在没有得到清场确认的情况下，未制止船员进行通电、打开止链器、拧松刹车盘等一系列违规操作，且安排不具备监护能力的周XX协助其工作。鑫锐公司没有为周X、周XX配备专用通信工具，两人显然不具备监护员安全职责的履职能力。

四、事故有关责任人员及单位的处理情况

（一）事故有关责任人员处理。

1.李XX，对事故的发生负有责任，2021年5月29日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪由司法机关追究其刑事责任。

2.代X，对事故的发生负有责任，2021年5月29日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪由司法机关追究其刑事责任。

3.周X，对事故的发生负有责任，2021年5月29日被刑事拘留，现以涉嫌重大责任事故罪由司法机关追究其刑事责任。

4.戴XX，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局对其两项违法违规行为分别进行行政处罚。

（二）对有关单位的处理建议。

1.舟山普陀长宏船舶修造有限公司，对本次事故发生负有责任，建议市应急管理局对其进行行政处罚。

2.舟山市鑫锐船舶工程有限公司，对本次事故发生负有责任，建议市应急管理局对其进行行政处罚。

3.舟山市英帆船舶工程有限公司，建议普陀区应急管理局对舟山英帆船舶公司存在的违法行为进行另案处理。

五、安全防范与整改措施建议

（一）普陀长宏公司要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训。进一步落实统一协调、管理责任，要加强对外协施工单位的有效管理，落实危险作业现场安全技术措施和安全防护措施，理清危险作业审批、监管流程和人员职责的落实。确保特种作业人员持证上岗，有效开展隐患排查治理工作，及时纠正各类违法违章行为，确保企业生产安全。对承租单位、外协施工单位、船东、有关供应商、服务商等实施统一协调管理，明确各自安全管理职责，督促各单位加强自身从业人员监督管理。明确修理期间的安全管理要求，船员作业和自修作业必须接受船舶修理公司的统一管理，明确危险作业、交叉作业等审签流程、惩戒办法。

（二）鑫锐公司要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训。要进一步落实企业安全生产主体责任，落实安全生产责任制，认真组织实施生产一线作业人员的安全教育培训，对存有两家及以上施工单位进行作业时，现场落实好安全措施及监护人员，加强生产作业现场安全管理，认真开展隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，杜绝各类事故发生。

（三）英帆公司，要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训。认真组织实施生产一线作业人员的安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，加强生产作业现场安全管理，落实高空作业车作业安全技术措施和安全防护措施，认真开展隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，杜绝各类事故发生。

（四）普陀区人民政府要按照属地管理原则，进一步落实属地监管责任，加大对船企安全生产监管检查力度，认真抓好安全生产检查及事故隐患排查治理工作，督促企业严格落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，努力遏制各类事故发生，确保管辖区域安全生产形势稳定。